IP-CAR NEWS

penyusun : Lelani Reniarti

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK.UNPAD - RSHS Bandung

PENEMUAN DINI KANKER  PADA ANAK

Kanker anak bukanlah merupakan satu jenis penyakit semata-mata, tetapi terdiri dari beberapa spektrum keganasan yang berbeda-beda. Di seluruh dunia terdapat lebih dari 200.000 kasus baru kanker anak di setiap tahunnya, 70% diantaranya terjadi di negara berkembang. Dengan kemajuan pengobatan saat ini lebih dari 80% penderita kanker anak dapat bertahan hidup lebih dari 5 tahun. Di negara maju, 70% diantaranya akan bertahan hidup jangka Panjang, pada anak usia dibawah 5 tahun kelangsungan hidupnya bahkan mencapai 95%. Di Amerika penyakit kanker merupakan penyebab kematian ke 4 terbanyak pada anak dibawah usia 14 tahun. Kematian yang terjadi segera setelah diagnosis ditegakkan mencerminkan ketidakmampuan penemuan dini dan rujukan penderitan kanker. Internasional Agency Of Research Cancer (IARC), memperkirakan bahwa sebanyak 80% anak yang di diagnosis menderita kanker adalah mereka yang tinggal di negara berkembang. Di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung dalam kurun waktu 5 tahun terakhir sejak tahun 2009 terdapat peningkatan kunjungan penderita kanker, 6321 kunjungan rawat inap dan 3349 kunjungan rawat jalan, dengan leukimia menempati jenis kanker terbanyak disusul oleh retinoblastoma. Selama ini, walaupun insiden kanker pada anak di negara berkembang lebih tinggi, tetapi belum jadi prioritas program pelayanan kesehatan.

Penderita kanker yang di diagnosis lebih dini prognosisnya lebih baik. Penderita dengan kanker stadium 1 atau 2 memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan stadium 3 atau 4. Di negara maju penderita umumnya dating pada stadium awal penyakit, sehingga didiagnosis lebih dini, sehingga kelangsungan hidupnya lebih baik. Penderita kanker dinegara berkembang sering terlambat didiagnosis karena seringnya terlambat dating berobat, disamping itu banyak petugas kesehatan tidak menyadari bahwa kanker dapat terjadi pada masa kanak-kanak. Karena itu, perlu pemahaman mengenai klanker pada anak agar dapat ditemukan lebih dini dan prognosisnya lebih baik. Mengingat hal tersebut maka sangatlah penting untuk mengenali tanda dini penyakit kanker, sehingga penderiota dapat didiagnosis lebih dini dan harapan hidupnya meningkat.

 

KANKER

            Penyakit kanker ditandai oleh pertumbuhan sel yang tidak terkontrol. Semua keganasan atau kanker termasuk kanker pada anak, merupakan suatu penyakit dimana sel tumbuh diluar control normal, berkembang menjadi abnormal baik dalam ukuran maupun bentuknya diluar batas normal, menghancurkan sel sekitarnya dan menyebar (metastasis) ke organ maupun jaringan lainnya. Sel normal mempunyai siklus hidup yang memungkinklan sel tersebut untuk terus tumbuh dan mengganti dirinya sendiri dengan sel baru dalam suatu sistim pengontrolan yang terkendali. Apabila sel kehilangan mekanisme control normal, sel tersebut akan tumbuh dan bertambah secara abnormal dan tidak terkendali, maka akan timbuk kanker atau keganasan. Transformasi dari sel normal menjadi sel ganas merupakan suatu rangkaian multi tahap antara lain meliputi mutase dari DNA sebagai pembawa kode genetic. Rangkaian tahapan perubahan tersebut biasanya diperlukan beberapa tahun untuk menjadi ganas. Pada anak yang lebih kecil mungkin lebih cepat.

            Sel kanker tidak akan mati, tetapi terus tumbuh dan bertambah karena sel kanker bersifat abnormal dan secara cepat akan membentuk suatu massa yang disebut sebagai tumor. Selain itu sel kanker akan menyebar kesetiap bagian tubuh dan menggantikan sel dan jaringan normal, yang disebut sebagai kemampuan sel kanker untuk mengadakan metastasis. Beberapa kanker seperti leukimia tidak membantuk tumor, tetapi mengganggu produksi sel darah normal dan mempengaruhi system imun tubuh. Pada saat sel kanker tumbuh akan memerlukan banyak nutrisi untuk pertumbuhannya. Mengingat kanker akan terus tumbuh dan berkembang diluar control, maka lama kelamaan anak akan kehilangan kekuatannya, kanker akan menghancurkan organ-organ dan tulang dan melemahkan daya tahan tubuh terhadap anak.^2.4

ETIOLOGI KANKER ANAK

          Penyebab dari kanker pada umumnya belum diketahui. Factor yang memicu terjadinya kanker pada anak biasanya tidak sama dengan dewasa, seperti antara lain rokok atau paparan terhadap toksin yang berasal dari lingkungan. Paparan bahan karsinogen di lingkungan dapat menjadi penyebab penyakit kanker. Terdapat kecenderungan meningkatnya kejadian kanker pada anak yang mempunyai predisposisi genetic, antara lain Down syndrome.

            Pada sebagian besar kasus, kanker pada anak berasal dari mutasi atau perubahan genetic yang tidak diturunkan pada gen dari sel yang sedang tumbuh. Karena kejadiannya mendadak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, pada saat ini belum ada cara yang efektif untuk mencegahnya.

JENIS KANKER ANAK

            Diantara setiap golongan umur, kanker anak tersering adalah leukimia, limfoma, dan tumor otak. Setelah anak memasuki usia 10 tahun, terdapat peningkatan insiden kanker tulang (osteosarcoma). Lokasi kanker berbeda untuk setiap jenis kanker, demikian pula pengobatan dan respon terhadap pengobatannya.

            Kanker pada anak terbagi atas 2 golongan. Keganasan sistemik yaitu leukimia dan limfoma maligna, dan tumor padat (solid).

Yang termasuk ke dalam tumor pada tantara lain :

1. Tumor otak : medulloblastoma, astrasitoma, glioma.
2. Neuroblastoma : tumor jaringan syaraf
3. Retinoblastoma : mata
4. Tumor Wilms (nephroblastoma)
5. Hepatoblastoma
6. Soft tissue sarcoma (rhabdomyosarcoma)
7. Tumor tulang (osteosarcoma & Ewing’s sarcoma)

 

Kadang dokter akan menemukan gejala tanda dini kanker pada waktu control rutin. Tetapi gejala/tanda dini penyakit kanker seperti anatara lain, panas badan, pembesaran kelenjar, infeksi berulang, anemia atau memar-memar dikulit atau tanda perdarahan juga dapat berasal dari penyakit infeksi lainnya atau keadaan bukan penyakit kanker. Karena itu tidak jarang dokter maupun orang tua mencurigai penyakit lain pada saat tanda dini kanker tersebut muncul.

Karena sebagian besar keganasan masa anak dapat disembuhkan, maka penemuan dini adalah suatu hal yang penting. Kanker anak sering memberikan gejala yang tidak khas menyerupai tumor jinak, yang berakibat keterlambatan diagnosis dan terapi. Penemuan dini juga meminimalisir lama waktu pengobatan.^5.6

3 cara untuk menemukan dan mendiagnosis dini kanker pada anak :

1. Waspada kanker anak
2. Mengenali kelompok risiko tinggi
3. Mengenali tanda dini kanker anak.

Waspada Kanker anak

Terdapatnya kanker anak harus diwaspadai apabila terdapat gejala yang melibatkan system tertentu, antara lain system hematologic dan sumsum tulang, otak, kelenjar getah bening, organ intra abdomen, dan jaringan lunak (soft tissue). Pada anak, apabila terdapat gejala yang berhubungan dengan system tersebut harus selalu mempertimbangkan terdapatnya keganasan. Dokter di pusat kesehatan primer perlu mewaspadai dan menemukan gejala dini kanker anak apabila anak memiliki gejala yang menetap. Leukimia, limfoma, dan tumor susunan saraf pusat meliputi lebih dari setengah kasus kanker pada anak.

Leukimia atau limfoma harus dicurigai apabila terdapat gejala parsisten pucat, malaise, panas badan, anoreksia disertai tanda-tanda perdarahan, nyeri tulang, limfadenopati dan hepatosplenomegaly. Terdapatnya benjolan atau massa di intra abdomen atau jaringan lunak merupakan gejala tumor intra abdomen atau tumor jaringan lunak. Sedangkan nyeri tulang yang menetap dapat merupakan salah satu gejala kanker tulang. Leukokoria merupakan tanda dini retinoblastoma. Massa intra abdomen dapat diakibatkan oleh tumor wilms dan kemungkinan dapat disertai gejala renal, antara lain hipertensi, hematuri, dan nyeri abdomen.

Tumor system otot skelet (rhabdomyosarcoma) sering ditemukan saat trauma berupa nyeri dan disfungsi diluar daerah trauma. Pembesaran kelenjar getah bening merupakan suatu hal yang sering dijumpai pada anak yang terkena infeksi dan penderita limfoma. Pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri merupakan sugestif limfoma dan merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy. Bagaimanapun juga, massa yang tidak lazim diseluruh area tubuh harus dianggap sebagai ganas sampai terbukti sebaliknya.

Kelompok Risiko Tinggi

Ada kondisi-kondisi tertentu di mana seseorang memiliki risiko terjadinya kanker, yaitu antara lain :

1. Anak-anak dengan sindrom neurokutaneus
2. Anak-anak dengan kelainan kromosom termasuk Down Syndrome, Fancony anemia,
3. Anak-anak dengan immunodefisiensi sangat rentan terhadap limfoma dan apabila ada pembesaran kelenjar, kelenjar membesar mereka perlu dievaluasi tepat.
4. Anak-anak yang berisiko tinggi lainnya.

Anak yang beresiko tinggi lain, antara lain :

1. Riwayat keganasan sebelumnya
2. Riwayat keluarga dengan keganasan termasuk saudara kandung, keganasan kembar.
3. Anak-anak yang memiliki sirosis, dari apapun penyebabnya, juga perlu dipantau untuk pengembangan kanker hati.
4. Anak-anak dengan cacat bawaan dan sindrom, antara lain sindrom Beckwith-weidman, aniridia (absen iris) dan hemi-hipertrofi.

Tanda dini (‘red flag sign’) Kanker Anak

Pada tahun 1999, the south African children’s cancer study group (SACCSG) memperkenalkan cara deteksi kanker yang dinamakan The Saint Siluan Warning Signs of Cancer In Children yang kemudian diadopsi oleh Departemen Kesehatan Afrika Selatan menjadi program kampanye deteksi dini kanker anak. Pada tahun 2000 juga telah diterima dan diadopsi oleh The International Society of Paediatric Oncology di Amsterdam.

Setidaknya 85% dari kanker anak erat kaitannya dengan gejala dan simpton yang khas tersebut. Sisanya sekita 10-15% manifestasi klinisnya tidak khas, sehingga sulit di diagnosis, tetapi kemungkinan terdapatnya kanker tetap harus diwaspadai.

Tabel 1. SACCSG/CHOC red flag signs of cancer

S Seek medical help early for persistent signs

I ‘Eye’ signs such as white spat in pupil, squint,blindness, or bulging eye

L Lumps in abdomen, pelvis, head and neck region, limbs, testes and lymph nodes

U Unexplained fever, LOW, LOA, pallor, fatigue, easy bruising and bleeding

A Aching Banes, joints, backache, easy fractures

N Neurological change in behaviour, balance or gait problems, loss of milestones, headache and increasing head circumference .

Gejala klinis sugestif kanker anak, antara lain :

1. Pucat dan purpura

Pucat dan perdarahan bila ditemukan bersamaan harus dicurigai kanker, umumnya terjadi akibat infiltrasi sel ganas ke sumsum tulang (leukimia, neuroblastoma, limfoma). Perdarahan terjadi akibat penurunan jumlah trombositnya rendah. Pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan pemeriksaan hitung darah lengkap, haemoglobin, lekosit dan trombosit. Penyebab tersering kanker anak yang mengenai sumsum tulang adalah lekimia, limfoma dan neuroblastoma.

2. Nyeri Tulang & Sendi

Merupakan gejala yang jarang didapatkan pada kanker anak tetapi mengindikasikan kanker tulang. Nyeri tulang yang pesisiten yang menyebabkan anak terbangun malam hari, pada lokasi tertentu, disertai pembengkakan, nyeri dan kemerahan, anak menolak berjalan, kemungkinan keganasan perlu dipertimbangkan.

Sekitar 20-30% lekemi anak disertai keluhan nyeri tulang. Nyeri punggung pada anak harus dianggap serius, karena tumor spinal dan vertebra, serta infiltrasi sel ganas ke sumsum tulang memberikan gejala tersebut. Tumor yang bermetastasis ke sumsum tulang antara lain: retinoblastoma, histiositosis, rabdomiosarkoma, dan neuroblastoma.

3. Limfadenopati

kelenjar getah bening dikategorikan membesar bila limfadenopati daerah servikal lebih dari 1 cm, epithaclear >0,5 cm dan and inguinal >1,5 cm. Dapat merupakan gejala leukimia, limfoma, histiositasis, atau neuroblastoma. Kemungkinan keganasan besar apabila disertai gejala lainnya seperti demam, keringat malam, dengan limfadenopati yang bersifat keras, dan tidak nyeri, dan terutama terdapat di daerah supraclavicular, postauricular atau or epitachlear. Limfadenopati yang disertai pucat, purpura, hepatosplenomegaly dan adanya massa ditempat lainnya harus menyingkirkan kemungkinan terdapatnya keganasan dan perlu dilakukan biopsy.

4. Masa/tumor tanpa sebab yang jelas

setiap massa atau benjolan tanpa penyebab yang jelas disetiap area tubuh mungkin merupakan gejala dini kanker anak. Penyebab tersering massa intra abdomen adalah tumor wilms, neuroblastoma, tetapi dapat disebabkan tumor hepar (hepatoblastoma), ovarium (germ cell tumor) atau tumor kandung kemih (rhabdomiosarkoma). Tumor tersebut dapat memberikan gejala nyeri abdomen, vomitus, konstipasi, dan obstruksi saluran intestinal yang memerlukan evaluasi lebih lanjut. Kanker daerah kepala dan leher antara lain limfoma, rabdomiosarkoma, dan leukimia.

5. Gejala neurologis tanpa sebab yang jelas

Gejala tersebut umumnya berkaitan dengan peningkatan tekanan intra kronial. Nyeri kepala pada anak dapat disebabkan oleh tumor intra kronial. Setiap keluhan nyeri kepala yang berlangsung lebih dari 2 minggu, disertai vomitus pada pagi hari dan deficit neurologis, yang timbulnya mendadak perlu evaluasi segera akan kemungkinan tumor intra kronial. Terdapatnya penurunan fungsi perkembangan anak, disertai sunset eye sign dapat disebabkan peningkatan tekanan intra kronial dan perlu pemeriksaan CT scan atau MRI.

6. Gejala pada mata

Hilangnya fungsi penglihatan dan mata juling dapat mengindikasikan keganasan. Setiap anak usia lebih dari 3 bulan dengan mata juling harus di evaluasi terhadap kemungkinan retinoblastoma. Reflek keputihan pada pupil, dapat disebabkan oleh katarak atau retino-blastoma, perlu evaluasi lebih lanjut. Proptosis merupakan tanda dini dari kelainan orbita, antara lain neuroblastoma, retinoblastoma, rabdomiosarkoma, limfoma dan leukimia.

7. Demam persisten & penurunan BB

Demam sering dialami oleh anak, umumnya disebabkan infeksi. Tetapi demam yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan biasa harus dicurigai kemungkinan kanker. Sekitar 2-9% demam berkepanjangan disebabkan oleh kanker, antara lain limfoma, dan umumnya disertai penurunan berat badan dan keringat malam.

Pemeriksaan Laboratorium

            Adanya pansitopenia dapat disebabkan infiltrasi keganasan pada sumsum tulang. Fungsi sumsum tulang dan pemeriksaan morfologi sumsum tulang perlu dilakukan pada tersangka neuroblastoma, sarcoma ewing, rhabdomiosarkoma atau limfoma. Lumbal fungsi perlu dilakukan untuk penderita yang dicurigai tumor parameningeal, retinoblastoma dengan metastase, tumor paraspinal, termasuk neuroblastoma dan rhabdomiosarkoma atau tumor otak tanpa disertai tanda tekanan tinggi intrakronial.

Pemeriksaan laboratorium meliputi : pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan kimia termasuk fungsi ginjal dan fungsi hepar, elektrolit, asam urat, LDH dan urinalisis.

Pemeriksaan tumor marker sangat berguna untuk menentukan diagnose maupun prognosa dari tumor tersebut, dimana dapat membantu menilau respon pengobatan atau menemukan rekurensi. Kadar homovanilicic acid (HVA) dan vanillylmandelic acid (VMA) urin diperlukan pada kecurigaan kearah neuroblastoma atau pheokromositoma. Kadar betchorionic gonadotropin (HCG) dapat meningkat pada germ cell tumor, sedangkan pada tumor hepar terdapat peningkatan kadar alfa feto protein.

Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan memegang peranan penting dalam evaluasi keganasan pada anak dengan memberikan perkiraan diagnosis dan memberikan gambaran tentang penyakit tersebut dan perkiraan luas dari metastasis. Hal ini dapat dilakukan dengan konsultasi pada ahli radiologi, khususnya ahli pencitraan pada keganasan.

 

Radiografi & Fluoroskopi

Pemeriksaan radiografi saat ini kurang memegang peranan dalam evaluasi awal, karena pemeriksaan pencitraan terbaru lebih memberikan gambaran yang lebih baik, namun radiografi toraks dan skelet masih sering digunakan untuk mendeteksi tumor primer maupun tumor sekunder.

Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan yang non invasive, tidak menimbulkan rasa sakit, lebih murah dan tidak memerlukan penggunaan radiasi ionisasi atau kontras. USG ideal dilakukan untuk evaluasi pada tumor intraabdomen dan massa di pelvis dan dapat membedakan suatu massa yang kistik dengan massa yang padat di ginjal, usus, ovarium yang biasanya disebabkan oleh keganasan. Pemeriksaan USG dapat memperlihatkan rhabdomiosarkoma, di dinding kandung kencing lebih baik daripada pemeriksaan computed tomografhy (CT scan).

Pada anak usia dibawah 1 tahun, tumor padat intra renal umumnya adalah meshoblastik nephroma, yang relative bersifat jinak. Sebaliknya pada anak diatas 1 tahun hamper sebagian besar tumor padat yang berasal dari ginjal adalah tumor wilms. Dengan kombinasi pemeriksaan USG dan CT dapat memberikan informasi yang tepat mengenai ukuran dan lokalisasi yang tepat dari massa tumor, invasi vascular & metastase ke kelenjar getah bening dan hepar.

Sebagian besar tumor padat non renal yang terletak retroperitoneal adalah neuroblastoma. Tidak ada pemeriksaan pencitraan yang dapat membedakan neuroblastoma dari ganglioneuroma dan gangneuroblastoma. Walaupun teratoma sulit dibedakan dengan neuroblastoma, tapi pada umumnya pada teratoma pada pemeriksaan USG, CT dan MRI didapatkan bukti yang menunjukan asal teratoma yang multi tissue origin.

CT scan digunakan untuk evaluasi lesi primer dan mencari metastase ke paru-paru. CT scan terdiri dari beberapa gambar yang dilalui oleh sinar X yang melewati beberapa bagian tubuh. Untuk masing-masing bagian mempunyai ketebalan 8-10 mm.

Kontras digunakan untuk memperjelas tumor dan struktur anatomi. Kontras nanion dapat mengurangi resiko terjadinya reaksi anafilaksis. CT scan thorax lebih sensitive daripada poto thorax untuk mendeteksi adanya metastase ke paru-paru.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI merupakan pilihan utama ubtuk mendiagnosa tumor intra kronial (brain tumor). MRI tidak digunakan untukmendeteksi massa intra abdomen, kecuali untuk memperkirakan kemungkinan dapat tidaknya dilakukan reseksi pada tumor hepar dengan melihat kaitan tumor dengan pembuluh darah penting. Untuk tumor ekstra kronial MRI sangat berguna untuk mengevaluasi tumor musculoskeletal, termasuk dalam hal iniadalah sarcoma ewing dan osteosarcoma.

Diagnose Patologis

Pada saat klinis, pemeriksaan pencitraan menunnjukkan bahwa kemungkinannya adalah suatu keganasan, maka diagnose pasti adalah berdasarkan pemeriksaan patologis. Biopsy eksisi dan insisi adalah merupakan Teknik standar untuk memperoleh jaringan. Sebelum melakukan biopsy sebaiknya dokter onkologi anak, bedah dan ahli patologi mendiskusikan lokasi biopsy, jumlah jaringan dan specimen yang diperlukan biopsy eksisi adalah lebih baik karena dapat diperolej jaringan yang adekuat untuk pemeriksaan patologis. Tetapi bila biopsy eksisi tersebut akan mempengaruhi pengobatan jangka Panjang maka sebaiknya jangan dilakukan. Sebagai gantiya dapat dilakukan. Sebagai gantinya dapat dilakukan biopsy dari kelenjar getah bening yang dicurigai terdapat metastase. Biopsy aspirasi dan sitologi dengan menggunakan jarum halus yang disebut yang disebut juga fine needle biopsy (FNA) pada saat ini sangat dianjurkan pada beberapa keadaan klinis dimana sejumlah kecil jaringan cukup memadai untuk mendiagnosa patologis.

KESIMPULAN

penyakit kanker ditandai oleh pertumbuhan sel yang tidak terkontrol. Paparan bahan karsinogen dilingkungan dapat menjadi penyebab penyakit kankerkanker anak tersering adalah leukimia, limfoma dan tumor otak. Terdapat 3 cara untuk menemukan dan mendiagnosisi dini kanker pada anak yaitu waspada kanker anak, mengenali kelompok resiko tinggi, dan mengenali tanda dini akanker anak. Gejala klinis kanker anak yang harus diwaspadai antara lain pucat dan purpura, nyeri tulang dan sendi, limfadenopati, massa atau tumor tanpa penyebab yang jelas, gejala neurologis tanpa penyebab yang jelas, gejala pada mata dan demam yang persisten dan penurunan berat badan. Kecurigaan terdapatnya kanker anak perlu ditindak lanjuti melalui pemeriksaan laboratorium, pencitraan dan patologi. Dengan penemuan ini dan diagnose yang tepat kemungkinan harapan hidup penderita kanker akan lebih baik.